甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸呼吸道感染症状为主的一种传染病。根据卫生部关于印发《2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗接种指导意见》，疫苗适用人群的年龄为3岁以上人群。优先考虑的人群为：关键岗位的公共服务人员，学生及教师、慢性病患者等。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感及其并发症最有效最经济的措施，经临床研究和已经接种健康人群证实疫苗是安全有效的。

    为安全有效的接种疫苗，在您接种之前，特将甲型H1N1流感疫苗的品种、作用、接种方式、不良反应、禁忌症和接种后的 注意事项等告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种疫苗。

    【疫苗品种】甲型H1N1流感裂解疫苗

    【作用】接种本疫苗后可使机体产生免疫应答，用于预防甲型H1N1流感

    【接种剂量和方式】15μg/0.5mL，肌肉注射，接种部位为上臂外侧三角肌

    【不良反应】一般反应：少数人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬接等局部反应，或发热、不适、寒战、疲劳、出汗、肌痛、关节痛等全身反应；这些反应通常在1-2天内消失，一般不需特殊处理。

    异常反应：个别人可能有瘙痒、荨麻疹、非特异皮疹等普通皮肤反应；极个别接种对象出现神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少症、严重过敏反应（入过敏性休克）、脉管炎、神经系统疾病等不良反应，如出现严重反应，需及时诊治。

    【接种禁忌】对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏;患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；格林巴利综合症患者；未控制的癫痫和患其他进行性神经性系统疾病患者；严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；年龄小于3岁人群；医生认为不适合接种的其他人员。孕妇和哺乳期妇女暂不接种。

    疫苗接种对象、禁忌、注意事项等详见说明书。

    【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不适者、禁忌症不易掌握者慎用。

    【注意事项】甲型H1N1流感疫苗属于公民自愿接种的疫苗。接种后请留观30分钟；如出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

    接种疫苗是按照“知情同意、资源免费接种”的原则，如果您对上述情况已经了解，并自愿接种甲型H1N1流感疫苗，请填写受种者信息并签字（如果您的年龄在18周岁以下或无完全民事行为能力，请由您的监护人代签）：

受种者（签名）：            监护人（签名）：            日期            年     月    日

工作单位（学校、幼儿园）：                                      联系电话：

监护人与受种者的关系：○  母亲     ○  父亲    ○  其他（请注明）

如果您接种后出现异常反应，请及时赴医院就诊。

如果您对接种工作有问题和建议，请与接种单位联系。

咨询联系电话：                 联系人：

接种单位（盖章）                                          

                                                               内蒙古农业大学医院